Ce qui se cache derrière les Néphropathies Chroniques de Causes Indéterminées (NCCi ou CKDx)

La Néphropathie Chronique de Cause Indéterminée (NCCi ou CKDx) n'est pas une maladie rare, mais une situation d'errance diagnostique fréquente et grave. Elle est posée par exclusion lorsqu'un bilan complet n'a pas permis de nommer la maladie rénale. Loin d'être une fatalité, ce constat doit être le point de départ d'une investigation approfondie, car 15 à 25 % de ces cas cachent une maladie génétique qui, une fois identifiée, change la prise en charge du patient et de sa famille. Une Néphropathie Chronique de Cause Indéterminée (NCCi/CKDx) peut masquer une grande variété de maladies rénales. Des diagnostics cliniques ou histologiques apparemment simples, comme une "néphroangiosclérose" ou une "hyalinose segmentaire et focale (HSF)", sont souvent des diagnostics d'attente qui cachent une maladie monogénique sous-jacente. Reconnaître ces "masques" est la première étape pour orienter le patient vers un test génétique et mettre fin à l'errance diagnostique.

Les grands syndromes cliniques et histologiques pouvant masquer une NCCi/CKDx

Plutôt qu’une liste de maladies, il est plus pertinent pour le clinicien de reconnaître les situations cliniques combinée aux données histologiques qui doivent faire suspecter une cause génétique. Le protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) et la littérature récente identifient plusieurs “faux-semblants” :

1. La “néphroangiosclérose” avec critères d’alerte: Un diagnostic de néphropathie hypertensive est souvent posé par excès. Il doit être remis en question en cas de :
   • Progression rapide de l’insuffisance rénale malgré un bon contrôle tensionnel.
   • Absence de rétinopathie hypertensive sévère.
   • Histoire familiale de néphropathie.
   • Ce tableau peut cacher un syndrome d’Alport dominant (collagénopathie), une néphropathie à UMOD, ou une maladie liée à APOL1.
2. Les atteintes glomérulaires “non immunologiques”:
   • Hyalinose Segmentaire et Focale (HSF): Lorsqu’elle est cortico-résistante et sans dépôts immuns à la biopsie, la HSF n’est pas une maladie mais une lésion. Elle est très fréquemment le révélateur d’une podocytopathie génétique (NPHS1, NPHS2, INF2, TRPC6) ou d’une collagénopathie (COL4A3/4/5).
   • Hématurie microscopique persistante: Surtout si elle est connue depuis l’enfance, elle doit faire évoquer une maladie des membranes basales fines ou une collagénopathie, même avec une fonction rénale longtemps préservée.
3. Les néphropathies tubulo-interstitielles chroniques “idiopathiques”:
   • Un tableau d’insuffisance rénale lentement progressive avec peu ou pas de protéinurie est très évocateur.
   • La présence de signes associés comme une goutte précoce(avant 40 ans) ou une hyperuricémie disproportionnée doit immédiatement faire penser à une néphropathie à UMOD ou MUC1.
4. Les néphropathies kystiques atypiques:
   • La présence de kystes rénaux ne signifie pas toujours “polykystose classique”. Des kystes multiples avec des reins de taille normale ou peu augmentéesont très évocateurs d’autres gènes comme GANAB, IFT140 ou MUC1.