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Thromboses insolites et thrombopénies après vaccination anti-Covid-19 : proposition de conduite à tenir


Plusieurs cas de thromboses de localisations atypiques associées à des thrombopénies sévères ont été rapportés chez des patients, dans les jours suivant la vaccination par le vaccin ChAdOx1 nCov-19 d’Astra-Zeneca.

Greinacher A et al (1) ont étudié 11 patients, en Allemagne et Autriche, chez qui sont survenus un ou plusieurs
événements thrombotiques (ou, pour un patient, une hémorragie cérébrale fatale) dans les 5 à 16 jours suivant
l’injection vaccinale. Il s’agissait le plus souvent de thrombophlébites cérébrales, mais aussi de thromboses des
veines splanchniques et/ou d’autres localisations inhabituelles. Ces thromboses étant très rares dans la population
générale, un lien a été établi avec la vaccination ; néanmoins, les mécanismes pourraient être multiples et il ne s’agit
que d’une hypothèse.

Dans cette étude, les auteurs ont montré que le mécanisme de ces phénomènes thrombotiques s’apparente à ce
qui est observé au cours des thrombopénies induites par l’héparine (TIH), bien qu’aucun des patients n’ait reçu
préalablement d’héparine. En effet, dans la TIH, le développement d’anticorps anti PF4-héparine induit l’activation
des plaquettes et la survenue de thromboses.
Tous les patients présentaient une thrombopénie avec un nadir médian à 20 G/L environ (9-103 G/L), associée à une
coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) chez cinq patients, objectivée par des anomalies des tests d’hémostase
dont une augmentation importante des D-dimères et une hypofibrinogénémie.
Dans tous les cas, des Ac anti-PF4-héparine ont été détectés, associés à des tests fonctionnels d’agrégation
plaquettaire positifs. Ainsi les auteurs ont-ils proposé de nommer ce phénomène « vaccine-induced immune thrombotic
thrombocytopenia (VITT) » soit « thrombopénie thrombotique immune induite par vaccin ».
Pour expliquer pourquoi des patients qui n’ont pas été exposés à l’héparine pourraient développer de telles
thromboses TIH-like, il convient d’évoquer une étude du John Hopkins Hospital ayant montré que la protéine spike du
SARS-CoV-2 pouvait, en se liant à l’héparane sulfate, une molécule présente dans notre organisme, activer la voie
alterne du complément et déclencher une cascade d’activation cellulaire aboutissant à des thromboses, en l’absence
d’héparine (2).

Conduite à tenir

Compte tenu de l’aspect novateur et encore mal connu de ces événements thrombotiques, le Groupe Français
d’études sur l’Hémostase et la Thrombose (GFHT) a émis des recommandations (3).

Chez des patients présentant une thrombose de localisation inhabituelle, associée ou non à une thrombopénie, dans
le mois suivant une injection de vaccin contre la Covid-19 et ce, quel que soit le vaccin, il est recommandé de réaliser
le bilan suivant :

  • Bilan de thrombophilie : dosages d’antithrombine (AT), protéine C (PC) et protéine S, recherche d’anticoagulant
    lupique, recherche d’Ac anti-bêta2-GpI et d’anticardiolipine, recherche du facteur V Leiden et de la mutation
    G20210A du gène de la prothrombine
  • Recherche de microangiopathie thrombotique, incluant le dosage d’activité d’ADAMTS13.

Penser également à conserver plusieurs aliquotes congelées de plasma citraté, pour de futures analyses complémentaires (et faire signer un formulaire de non-opposition à l’utilisation des fonds de tube).
Il importe de déclarer tous les cas aux Centres régionaux de pharmacovigilance (4). Par ailleurs, Ph. Nguyen du CHU
de Reims collige tous les cas et il est souhaitable de les lui signaler (pnguyen@chu-reims.fr).
Dans une interview récente (5), il rappelait, à l’instar du GTH (groupe allemand d’études sur les thromboses) (6), que
toutes les autres causes de thrombopénie et/ou de thrombose doivent être envisagées et recherchées ; de fait, le
bilan biologique sus-cité devrait être complété par des examens à la recherche d’une hémopathie maligne
(syndrome myéloprolifératif) et d’une hémoglobinurie paroxystique nocturne.

Prise en charge des patients

En collaboration avec le GTH (6), Greinacher et al (5) proposent l’attitude suivante :
Chez un patient n’ayant pas été exposé à l’héparine et chez qui survient un événement thrombotique associé à une
thrombopénie dans les 5 à 20 jours suivant la vaccination anti-Covid-19, il convient d’éviter toute anticoagulation par
l’héparine et d’effectuer un bilan d’hémostase incluant TP, TCA, fibrinogène et D-dimères, associé à la recherche
d’Ac anti-PF4-héparine.
Si tout est négatif, le patient peut être traité par héparine ; dans le cas contraire, effectuer des tests d’activation
plaquettaire : si ces tests d’activation sont positifs, notamment en présence d’héparine ou de PF4 avec inhibition par
de fortes doses d’héparine, peut être posé le diagnostic de VITT ; dans ce cas, l’héparine doit impérativement être
proscrite.

Les options thérapeutiques sont d’administrer de fortes doses d’immunoglobulines intraveineuses (1 g/kg pendant
2 jours) et d’avoir recours à des anticoagulants habituellement utilisés dans la TIH : danaparoïde, fondaparinux ou
anti-Xa oraux directs (apixaban, rivaroxaban) ; des transfusions plaquettaires peuvent être indiquées (à éviter en cas
de saignement, en raison d’un risque prothrombotique théorique). Les AVK sont contre-indiqués pendant toute la
période de thrombopénie et/ou CIVD (en raison de microthromboses suite à la diminution de la protéine C).

Ces recommandations pourraient évoluer rapidement et le GFHT préconise que, dans chaque établissement, le
référent en hémostase soit contacté pour participer à la prise en charge globale des patients.

Dans tous les cas, les patients qui ressentent dans les une à quatre semaines suivant une vaccination anti-Covid-19,
un essoufflement, des céphalées, une douleur abdominale ou thoracique ou évoquant une thrombose (gonflement
des jambes…), sont invités à consulter rapidement leur médecin et, le cas échéant, doivent être référés à un Centre
spécialisé.

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Bibliographie

  1. Greinacher A, et al. Thrombotic Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 Vaccination. N Engl J Med 2021; édition avancée du 9 avril 2021.
  2. Yu J, Yuan X, Chen H, et al. Direct activation of the alternative complement pathway by SARS-CoV-2 spike proteins is blocked by factor D inhibition. Blood (2020) 136 (18): 2080–2089.
  3. https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/2021-03_gfht_vaccination_et_thrombose.pdf
  4. https://www.rfcrpv.fr/contacter-votre-crpv/
  5. Nguyen P. Thromboses inhabituelles post-vaccination AstraZeneca : le Groupe Français d’études sur l’Hémostase et la Thrombose propose une marche à suivre – Medscape – 30 mars 2021.
  6. http://site.geht.org/app/uploads/2021/03/GTH__AstraZeneca_engl._3_22_2021.pdf

 

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