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Pictogramme horloge Novembre 2013

Quelques années après l’émergence d’une souche épidémique hypervirulente de Clostridium difficile (souche 027) en 2006, l’incidence des ICD continue à augmenter mettant au premier plan l’importance d’un diagnostic rapide et fiable selon les recommandations du Haut Conseil de la santé publique.

Quelles sont les méthodes diagnostiques les plus appropriées à mettre en œuvre en 2013 face à une prescription de « recherche de Clostridium difficile » ?

Clostridium difficile est le principal entéropathogéne responsable de diarrhées nosocomiales post-antibiotiques et de colites pseudomembraneuses dont les complications sont sévères voire mortelles. Son implication ne se limite pas à l’hôpital car on assiste à une augmentation des ICD communautaires. Seules les souches productrices de toxines sont pathogènes : les toxines A et B (tcdA et tcdB), facteurs de virulence avec prépondérance des souches A-/B+ et la toxine binaire souvent associée à des formes sévères et considérée comme facteur prédictif de récidive.

Le diagnostic microbiologique d’une ICD repose :

  • Sur la mise en évidence à partir des selles soit :
    • Des deux toxines libres A et B : par tests EIA : spécifique, rapide mais peu sensible
    • Des gènes codant les toxines A/B et/ou binaire directement à partir des selles diarrhéiques : par biologie moléculaire : sensible, rapide mais moins spécifique et coûteuse
    • D’une enzyme la GDH (glutamate déshydrogénase) produite par les souches de C. difficile :
      par tests EIA : sensible, rapide, excellente VPN mais peu spécifique
  • Sur la mise en évidence du caractère toxinogène d’une souche isolée en culture : méthode de référence, sensible, moins spécifique, long (> 48-72h), permet de réaliser l’antibiogramme et de typer les souches

Il est important de rechercher à la fois les toxines libres dans les selles et la présence de souches toxinogènes.

Aucune de ces méthodes en raison de leurs caractéristiques évoquées ci-dessus ne permet de diagnostiquer une ICD de façon rapide et fiable pour un coût raisonnable : les recommandations européennes et américaines préconisent un algorithme en deux voire trois étapes pour un diagnostic optimal :

Algorithme de diagnostic des ICD d’après 1 et 3
Test 1

GDH ou PCR (tcdB + toxine binaire)

Test 2

Toxine libre dans les selles
Test de référence : culture toxinogène

Algorithme de diagnostic des ICD d’après 1 et 3

(VPP : valeur prédictive positive. VPN : valeur prédictive négative)

A l’hôpital

Le diagnostic d’ICD est à faire systématiquement, même sans prescription :

  • Sur des selles exclusivement diarrhéiques
  • Chez des patients symptomatiques hospitalisés depuis plus de 3 jours
  • La répétition du test est inutile
En ville

La recherche de Clostridium difficile se fait sur prescription explicite.

Pour en savoir plus