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Les AOD ont récemment renforcé l’arsenal thérapeutique du traitement et de la prévention de la maladie thromboembolique veineuse (thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire) et de la fibrillation atriale non valvulaire (FANV).

A la différence des héparines, héparines de bas poids moléculaires et héparinoïdes, ces molécules sont actives par voie orale. A la différence des AVK (modifiant la synthèse des facteurs vitamine K-dépendants) et des héparines et dérivés (potentialisant l’effet de l’antithrombine), ces molécules inhibent directement en le ciblant spécifiquement un facteur de la coagulation : le facteur X activé (FXa) ou la thrombine ou facteur II activé (FIIa). Ce sont de puissants anticoagulants à action rapide.

Les médicaments disposant actuellement d’AMM en France sont rappelés dans le tableau suivant.

 Médicament MoléculeMécanisme d’actionEliminationAMM
Xarelto®rivaroxabanDirect anti-XaRénale à 66%
  • Traitement préventif en cas de FANV
  • Prévention des ETEV** après PTH et PTG
  • Traitement curatif des ETEV
Eliquis®apixabanDirect anti-XaHépatique et fécale/ rénale
à 25%
  • Traitement préventif en cas de FANV
  • Prévention ETEV** après PTH et PTG
Pradaxa®dabigatran
étéxilate*		Direct anti-IIaRénale à 85%
  • Traitement préventif en cas de FANV
  • Prévention des ETEV** après PTH et PTG

*Le dabigatran étexilate est une prodrogue ; le principe actif est le dabigatran (biodisponibilité faible)
**ETEV : évènements thromboemboliques veineux

Compte tenu de leur voie d’élimination majoritairement par voie rénale (surtout dabigatran et rivaroxaban), il est indispensable pour une plus grande sécurité d’emploi, d’évaluer la fonction rénale du patient avant la mise sous traitement et régulièrement en cours de traitement (en particulier en cas d’évènement intercurrent susceptible de perturber la fonction rénale). Il est recommandé d’utiliser la formule de Cockcroft et Gault qui tient compte de l’âge et du poids du patient et qui a été utilisée dans les études cliniques pour valider les seuils de contre-indication et d’adaptation posologique.

Ces médicaments ont été mis sur le marché à posologie fixe prédéfinie selon l’indication et leur surveillance thérapeutique n’est pas recommandée. Dans certaines circonstances particulières (thrombose ou hémorragie sous traitement, vérification de l’observance, nécessité d‘intervention chirurgicale en urgence…) il peut être nécessaire de connaître la concentration plasmatique chez un patient. Les dosages spécifiques, mesurant la concentration de médicament en ng/mL sont actuellement disponibles. Le laboratoire BIOMNIS réalise ces dosages. Selon le contexte, le prélèvement est à prévoir juste avant la prise du médicament (activité résiduelle) ou environ 2heures après la prise (concentration maximale). Malgré des posologies fixes, les études cliniques ont mis en évidence une grande variabilité interindividuelle des concentrations plasmatiques, qui n’affecte pas l’efficacité thérapeutique et dont l’origine n’est pas connue.

De part leur action directe sur le FXa ou le FIIa ces médicaments interfèrent in vitro sur tous les tests de coagulation plasmatiques. Il est préférable de ne pas faire de dosages d’hémostase de routine (TP, TCA…) ou spécialisés (dosages de facteurs de coagulation, bilan de thrombophilie…) lorsqu’un patient est traité par AOD; aussi, avant de réaliser un prélèvement il est indispensable d’interroger le patient sur ses prises médicamenteuses.

Ces nouvelles molécules bouleversent des habitudes thérapeutiques, héparines et AVK étant utilisés depuis plus d’un demi-siècle.

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