La radiothérapie adjuvante est un traitement essentiel du cancer du sein, utilisé après chirurgie conservatrice ou mastectomie. Bien que les techniques modernes aient réduit les effets aigus, environ 10 % des patientes développent des toxicités tardives, survenant entre 3 et 36 mois après le traitement, souvent irréversibles.
Principales toxicité tardives :
- Fibrose mammaire : durcissement du tissu mammaire, avec impact esthétique et fonctionnel.
- Troubles esthétiques : télangiectasies, hyperpigmentation, modification de la forme du sein.
- Douleurs chroniques et œdèmes : symptômes persistants, parfois liés à une fibrose sous-jacente.
- Toxicité cutanée : atteinte de la peau et du tissu sous-cutané dans la zone irradiée.
- Toxicité cardiaque : risque accru d’événements cardiovasculaires en cas d’irradiation du sein gauche, atténué par la technique DIBH.
- Toxicité pulmonaire : rare, sous forme de pneumopathie radique aiguë.
Personnalisation du traitement :
Ces toxicités peuvent être réduites grâce à une adaptation des doses, des volumes et des techniques de radiothérapie en fonction de la radiosensibilité individuelle.
Le test NovaGray RILA Breast®, validé cliniquement et recommandé par la SFRO (Société Française de Radiothérapie Oncologique), permet d’identifier les patientes à risque élevé de toxicité sévère. Il est utilisé en routine pour personnaliser les protocoles et améliorer la tolérance au traitement.
La radiothérapie adjuvante occupe une place centrale dans le traitement conservateur et post-mastectomie du cancer du sein. Si les progrès technologiques ont réduit les complications aiguës, les toxicités tardives restent fréquentes (près de 10% des patientes) (Barnet et al., 2009 ; Bentzen et al., 2010) et se caractérisent par leur délai d’apparition (entre 3 et jusqu’à 36 mois après la fin de la radiothérapie) et leur caractère non réversible.
Dans la grande majorité des cas, ces complications altèrent la qualité de vie des patientes et leur prise en charge est souvent compliquée et incertaine.
Cet article propose une synthèse des principales toxicités tardives observées, de leurs facteurs de risque et des mesures de prévention validées, en s’appuyant sur les recommandations actuelles de la Société Française de Radiothérapie Oncologique (SFRO) et des données issues de la littérature.
Principales toxicités tardives
Chez les patientes irradiées pour un cancer du sein, la fibrose mammaire après radiothérapie est une complication fréquente, conduisant à une modification esthétique parfois invalidante. Le lymphœdème post-radiothérapie, notamment après irradiation des chaînes ganglionnaires, touche environ 5 à 20 % des patientes et altère la qualité de vie (Azuar et al., 2024). Par ailleurs, les télangiectasies cutanées et la toxicité cutanée et sous-cutanée sont observées de manière plus ou moins marquée selon les doses et techniques. La toxicité cardiaque en cas d’irradiation du sein gauche, bien qu’atténuée par les techniques modernes, représente un risque non négligeable, avec une augmentation des pathologies coronariennes à long terme. Enfin la toxicité pulmonaire, rare, peut provoquer une pneumopathie radique pouvant être responsable d’insuffisance respiratoire.
Fibrose mammaire :
- Complication la plus fréquente
- Prévalence estimée à 5–10 % des patientes irradiées selon les séries (Azria et al, 2017 ; Lapierre et al., 2022)
- Retentissement fonctionnel et esthétique
Toxicité cutanée tardive, télangiectasies, hyperpigmentation, trouble esthétique:
- Petites dilatations vasculaires persistantes dans la zone irradiée
- Prévalence : 5–10 %
Œdèmes et douleurs résiduelles :
- Symptômes chroniques pouvant persister plusieurs années après le traitement
- Parfois associés à une fibrose sous-jacente
Atteinte cardiaque (dans les irradiations du sein gauche) :
- Risque augmenté d’événements cardiovasculaires au long cours, bien qu’atténué par les techniques modernes (Deep Inspiration Breath Hold, DIBH)
Toxicité pulmonaire :
- Peu fréquente et principalement sous la forme de pneumopathie radique aiguë
Facteurs de risque identifiés
Les facteurs prédictifs des toxicités tardives incluent :
- Les paramètres dosimétriques : dose totale, dose par fraction, volume irradié
- Les techniques utilisées : IMRT (Radiothérapie par modulation d’intensité) vs 3D-CRT (Radiothérapie conformationnelle en trois dimensions)
- Les facteurs individuels : âge, comorbidités, tabagisme
- La radiosensibilité individuelle : pouvant être évaluée notamment par un test biologique prédictif
Prévention et stratégie d’adaptation
La prévention des toxicités tardives peut reposer sur :
L’optimisation technique :
- Utilisation systématique de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (IMRT)
- Techniques de contrôle respiratoire (DIBH) pour les irradiations du sein gauche
- Limitation des tissus sains exposés par les techniques modernes de radiothérapie (IMRT, VMAT – Irradiation avec Modulation d’intensité Volumétrique par ArcThérapie, IGRT – radiothérapie guidée par l’image)
L’adaptation individuelle :
- Réduction des doses par fraction en cas de radiosensibilité élevée, avec une augmentation du nombre de séances
- Adaptation du volume traité
- Surveillance renforcée des patient.es à risque
Tests prédictifs :
- Identification des patientes à haut risque de toxicité sévère avant initiation du traitement par un test biologique prédictif
- Intérêt du test NovaGray RILA Breastâ validé pour la fibrose mammaire (Azria et al., 2015)
Données chiffrées
- Le risque de fibrose mammaire ≥ grade 2 est de 5–10 % selon les cohortes
- Les patientes présentant un score RILA bas (< 12 %) présentent un risque supérieur de fibrose mammaire sévère (Azria et al., 2015)
- Lors d’irradiation du sein gauche, la réduction du risque cardiaque de 50 % avec le Deep Inspiration Breath Hold, DIBH (Taylor et al., 2017)
Malgré les progrès techniques, les toxicités tardives de la radiothérapie du sein demeurent une préoccupation clinique. L’identification des facteurs de risque individuels et l’utilisation de tests biologiques prédictifs comme le NovaGray RILAâ permettent d’optimiser la prise en charge et de personnaliser les protocoles pour améliorer la qualité des soins et de vie des patientes.
