Lupus anticoagulant : modalités de recherche

Cette recherche s’inscrit dans le cadre de la recherche d’un syndrome des antiphospholipides (SAPL), maladie auto-immune caractérisée par la présence d’anticorps antiphospholipides (APL) dans le plasma de patients à risque ou ayant fait une thrombose vasculaire et/ou des complications obstétricales récurrentes.

La recherche de LA doit être pertinente c’est à dire se limiter aux patients ayant une probabilité significative d’avoir un SAPL.

Ces tests sont différents mais non-indépendants et ils n’ont pas la même signification clinique. Les ACL reconnaissent essentiellement la β2GPI et les LA regroupent des anti-β2GPI et des anti-prothrombine. Au plan clinique, de nombreux arguments plaident en faveur du caractère pathologique des anti-β2GPI et plusieurs études ont bien montré que le test de coagulation identifiant les LA est le test de choix pour identifier les APL cliniquement significatifs, en particulier le dRVVT. Enfin, la triple positivité APL confère un risque thrombotique bien supérieur à la simple positivité : risque estimé à 5,3 % versus 1,36 % (5).

L’identification des APL est essentielle au diagnostic de SAPL, mais doit être cliniquement pertinente au regard de la prise en charge du patient. En effet, en cas d’APL positifs, il existe un risque élevé de récidive thrombotique ou obstétricale avec, comme conséquence, un traitement par AVK au long cours et donc une exposition à un risque hémorragique. Il faut donc faire attention aux diagnostics par excès.

Ceci est à mettre en parallèle des difficultés biologiques de l’identification des LA, en raison de :

• l’hétérogénéité des spécificités épitopiques des tests ;
• la diversité des contenus en phospholipides des réactifs (performances des laboratoires variables aux EEQ, en particulier pour les LA faibles) ;
• le non-respect des recommandations existantes.

Pour les aCL et les Ac anti-β2GPI, les isotypes IgG sont toujours plus intéressants que les IgM et il faut se méfier des faux positifs, notamment en IgM, en présence de facteur rhumatoïde, d’une cryoglobuline ou d’une hypergammaglobulinémie.

Enfin, d’autres APL non conventionnels peuvent être recherchés, ciblant tous la protéine bêta2-GP1, mais leur place est encore incertaine dans le diagnostic et la stratification du risque : les Ac anti-phosphatidyl-sérine/prothrombine, très corrélés à la triple positivité APL, ainsi que les Ac anti-Domaine 2 (IgG) ou anti-Domaine 4/5 de la protéine bêta2-GP1. La recherche de ces Ac reste réservée à quelques laboratoires spécialisés.

Les recommandations pour la recherche d’un ACC de type LA sont de suivre quatre étapes :

1. Dépistage : mise en évidence de l’allongement des tests de coagulation faisant intervenir des phospholipides ;
2. Mise en évidence d’une activité inhibitrice par l’absence de correction de l’allongement après mélange du plasma à tester avec du plasma normal ;
3. Confirmation de la dépendance en phospholipides (PL) de l’inhibiteur : correction des temps de coagulation par ajout de PL ;
4. Exclusion d’autres coagulopathies associées.

Recherche et diagnostic d’un LA en pratique
La recherche s’effectue à distance de l’épisode aigu thrombotique. Le diagnostic de LA est posé sur :

1. l’allongement des temps de coagulation des deux tests de dépistage dépendant des PL,
2. la non-correction après mélange avec un plasma témoin,
3. la confirmation de la PL dépendance de l’inhibiteur par l’effet « normalisant » d’une forte concentration en PL,
4. l’exclusion d’une autre coagulopathie.

Sur le même prélèvement, il convient de rechercher la présence d’aCL et d’anticorps anti-β2GP1.

Sensibilité aux traitements anti-coagulants

• Recherche de LA sous héparine non fractionnée : certains réactifs commerciaux pour le dRVVT ou le TCA contiennent un inhibiteur de l’héparine (polybrène ou héparinase) jusque 0,6 à 0,8 U/ml (vérifier la normalité du temps de thrombine).
• Sous héparine de bas poids moléculaire (HBPM) : la recherche de LA est préconisée au moins 12 h après la dernière administration (l’interférence dépend du ratio anti-IIa/anti-Xa de l’HBPM).
• Sous AVK, la recherche sera effectuée idéalement 1 à 2 semaines après l’arrêt des AVK. Elle n’est recommandée que si l’INR est < 1,5. Pour un INR compris entre 1,5 et 3, la recherche de LA est acceptée, à condition de faire un test de mélange.
• Sous AOD : la recherche n’est pas recommandée en raison de nombreux faux positifs ; il existe aujourd’hui des kits de neutralisation à base de charbon activé, permettant de s’amender de la présence d’AOD chez ces patients.

Tout résultat positif doit être confirmé au moins 12 semaines après le premier test et interprété au regard du profil APL complet du patient (patients à risque élevé de SAPL si association LA et autre APL). Attention aux traitements anticoagulants en cours et aux bilans réalisés en phase aiguë d’un épisode thrombotique (influence de la CRP, risquant d’entraîner de faux positifs).

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Retrouvez le dossier CAMPUS dédié à la coagulation pour approfondir ce thème.