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Février 2021 La mise en évidence d’une hyperprolactinémie (HPR) peut être fortuite ou permettre d’identifier l’étiologie de troubles évocateurs ayant conduit à la prescription du dosage de prolactine.
Après confirmation sur un deuxième prélèvement, une démarche rigoureuse incluant un interrogatoire bien conduit, des dosages complémentaires, voire une imagerie, permet de vérifier la réalité de l’hyperprolactinémie et d’aboutir au diagnostic étiologique.
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Hyperprolactinémie
Confirmer le dosage sur un deuxième prélèvement
Une hyperprolactinémie peut être transitoire, non retrouvée sur un contrôle ultérieur ; ces fluctuations physiologiques, de cause indéterminée, ne nécessitent aucun traitement.
De principe, une hyperprolactinémie est donc à contrôler sur un deuxième prélèvement en évitant au maximum toute situation susceptible d’entraîner une augmentation de la prolactine (cf. infra) : s’abstenir de tout médicament hyperprolactinémiant pendant les jours précédents ; éviter une période postprandiale précoce ou un stress préalable important.
Evoquer en premier lieu une cause physiologique
- Grossesse, allaitement
- Stress important, activité physique intense, crise convulsive
- Stimulation du mamelon, traumatisme/brûlure de la paroi thoracique
Eliminer une origine médicamenteuse
De nombreux médicaments peuvent être à l’origine d’une hyperprolactinémie :
- Neuroleptiques : phénotiazines, butyrophénones, thioxanthènes, benzamides, rispéridone, veralipride, et, dans une moindre mesure, loxapine, olanzapine, pimozide.
- Antidépresseurs tricycliques : quelques cas rapportés d’hyperprolactinémie avec la fluoxétine, la paroxétine et effet ± hyperprolactinémiant pour le citalopram, la fluvoxamine, la sertraline, la venlafaxine,
- Anti-émétiques (benzamides et dérivés des phénothiazines), anti-histaminiques H2 (cimétidine, ranitidine),
- Antihypertenseurs : vérapamil, méthyl dopa, réserpine,
- Autres : morphine, méthadone, estrogènes à forte dose.
Rechercher une pathologie générale (ou autre) pouvant entraîner une hyperprolactinémie
- Hypothyroïdie périphérique sévère (dosage de TSH),
- Insuffisance rénale modérée à sévère (ionogramme sanguin, créatinine),
- Insuffisance hépatique (bilan hépatique),
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : ce diagnostic ne sera posé qu’après avoir éliminé toutes les autres étiologies, surtout si la PRL est > 2 fois la normale ; il ne permet pas de surseoir à l’IRM hypophysaire.
- Lésions nerveuses afférentes (paroi thoracique, moelle épinière).
Rechercher une macroprolactinémie
Au moindre doute, il importe de rechercher une macroprolactinémie, afin de confirmer ou non la réalité de l’hyperprolactinémie
Il s’agit d’une situation artéfactuelle correspondant à la prédominance de formes lourdes circulantes de PRL, non bioactives. Une macroprolactinémie doit être recherchée dans les cas suivants :
- Hyperprolactinémie avec persistance de cycles ovulatoires,
- Hyperprolactinémie et galactorrhée seule,
- Persistance d’une hyperprolactinémie sous traitement.
Devant des symptômes d’hyperprolactinémie : rechercher une lésion tumorale hypothalamo-hypophysaire par une IRM hypophysaire
Lorsque l’hyperprolactinémie est avérée, une IRM hypothalamo-hypophysaire permet de poser le diagnostic étiologique
- microadénome à PRL (diamètre < 10 mm, PRL < 100 ng/ml),
- macroadénome à PRL (diamètre ≥ 10 mm, PRL > 200 ng/ml),
- adénome à sécrétion mixte (le plus souvent PRL/GH),
- hyperPRL de déconnexion par compression tumorale de la tige pituitaire,
- macroadénome sécrétant non lactotrope ou non fonctionnel (gonadotrope),
- tumeur cérébrale (méningiome, craniopharyngiome),
- sarcoïdose/histiocytose (infiltration de la tige pituitaire),
- section de la tige hypothalamo-hypophysaire (traumatisme crânien, chirurgie, radiothérapie).
