Les anti-thyroïdiens de synthèse (ATS) sont efficaces pour contrôler une hyperthyroïdie pendant la grossesse, mais ils franchissent le placenta et peuvent être responsables d’effets secondaires de type réactions allergiques cutanées ou générales (fièvre, polyarthralgies, myalgies, vascularites), complications hématologiques (agranulocytose), toxicité hépatique avec le propylthiouracile, et ils peuvent avoir des effets tératogènes (Aplasia cutis, atrésie des choanes, omphalocèle ou embryopathie au carbimazole, sans corrélation avec la dose, et en dépit, le plus souvent, d’une euthyroïdie maternelle).
Le spectre des malformations est variable selon l’ATS : avec le carbimazole (CBZ) peuvent survenir une atrésie des choanes et de l’œsophage, une anomalie du canal omphalo-mésentérique, une omphalocèle, des malformations cardiaques ou musculo-squelettiques, une hypoplasie dermique, des malformations urologiques ; avec le propylthiouracile (PTU), des malformations faciales et du cou et des malformations urologiques. D’une manière générale, les effets tératogènes ne sont pas si rares avec les ATS (prévalence des embryopathies comprise entre 4 et 10 %) et sont moins graves avec le PTU qu’avec le carbimazole.
Les femmes en âge de procréer traitées par ATS doivent être sous contraception efficace. Mais si une grossesse survient, il faut traiter la thyrotoxicose.
Chez les femmes ayant une maladie de Basedow, il est préférable de programmer une grossesse. Une thyroïdectomie totale est indiquée chez les patientes ayant un goitre important et qui envisagent une ou plusieurs grossesses ou bien un traitement par ATS s’impose pour normaliser le taux des Ac anti TSHr avant une grossesse.
Chez une femme atteinte de maladie de Basedow traitée par ATS et qui a un projet de grossesse, il convient de changer l’imidazolé pour le PTU avant la grossesse ou dès le diagnostic de grossesse, voire envisager l’arrêt des ATS dès le diagnostic de grossesse. Ainsi les recommandations aux femmes en âge de procréer traitées par ATS sont-elles de faire un test de grossesse dès le 1e jour de retard de règles et, si le test est positif, de contacter immédiatement le médecin référent.
Une fenêtre thérapeutique est possible entre la 6e et la 10e semaine de grossesse, calculée à partir du premier jour des dernières règles (période de sensibilité maximale aux agents tératogènes). Mais se pose ensuite la question de la reprise du traitement au-delà de la 10e semaine de grossesse et un bilan doit être fait.
En fonction de la sévérité initiale, de l’activité actuelle de la maladie, de la durée du traitement ATS, de la posologie actuelle et des résultats du dernier bilan thyroïdien et des Ac anti TSHr, soit une rémission est probable avec un faible risque de récidive et les ATS peuvent être arrêtés (sous surveillance rapprochée), soit les ATS doivent être poursuivis et il convient d’utiliser le PTU.
La surveillance hormonale repose sur des dosages de T4L mensuels puis de T4L et de TSH, dès que la TSH est dosable. La T4L maternelle doit être maintenue à la limite supérieure de la normale.
