Helicobacter pylori : place des différentes tests et prise en charge

La sérologie H. pylori est indiquée en dépistage des patients à risque, asymptomatiques, de moins de 40-45 ans :

• les apparentés au premier degré à un patient ayant eu un cancer gastrique
• ou avec un antécédent d’ulcère sans preuve d’éradication de H. pylori
• avant prise d’AINS ou d’aspirine à faible dose,
• ou en cas de purpura thrombopénique immunologique.

Dans ces conditions, elle est prise en charge.
Les sérologies itératives ne sont pas recommandées.

Le test respiratoire à l’urée marquée au carbone 13 est indiqué (et remboursé) :

• pour le dépistage des patients à risque, asymptomatiques, de moins de 45 ans :
  – les apparentés au premier degré à un patient ayant eu un cancer gastrique,
  – ou avec un antécédent d’ulcère sans preuve d’éradication de H. pylori,
  – avant prise d’AINS ou d’aspirine à faible dose,
  – ou en cas de purpura thrombopénique immunologique.
• en contrôle de l’éradication de H. pylori après traitement.

La détection des antigènes fécaux est indiquée :

• pour le dépistage des patients à risque, asymptomatiques, de moins de 45 ans :
  – les apparentés au premier degré à un patient ayant eu un cancer gastrique,
  – ou avec un antécédent d’ulcère sans preuve d’éradication de H. pylori,
  – avant prise d’AINS ou d’aspirine à faible dose,
  – ou en cas de purpura thrombopénique immunologique.
• en contrôle de l’éradication de H. pylori après traitement.

Cet examen est particulièrement intéressant lorsque le test respiratoire à l’urée marquée au carbone 13 ne peut être réalisé.

La PCR H. pylori (en première intention, en l’absence d’échec du traitement d’éradication) sur biopsies gastriques avec détection des éventuelles mutations à l’origine de résistances (clarithromycine…) est indiquée (et désormais remboursée dans les indications suivantes) :

• chez les adultes :
  – détectés positifs à H. pylori lors d’un examen de dépistage,
  – ou avec symptômes orientant vers une pathologie digestive haute ou symptômes d’alarme,
  – ou apparentés au premier degré à un patient ayant eu un cancer gastrique et âgés de plus de 45 ans,
  – ou candidat à une intervention bariatrique prévue,
  – ou présentant une anémie ferriprive ou une carence en vitamine B12 de cause inconnue.
• chez les enfants :
  – présentant une symptomatologie évoquant un ulcère,
  – ou présentant une symptomatologie moins évocatrice mais originaires de zones géographiques endémiques,
  – ou placés dans un centre pour enfants handicapés,
  – ou apparentés au premier degré à un patient ayant eu un cancer gastrique,
  – ou présentant une anémie ferriprive inexpliquée ou un purpura thrombopénique immunologique.

En cas de de détection d’une mutation de résistance à la clarithromycine, ou en cas d’échec du traitement d’éradication de première ligne, une culture et un antibiogramme doivent être réalisés (ils peuvent l’être à l’initiative du biologiste).

Le reliquat de biopsie gastrique doit être congelé immédiatement à -80 °C pour pouvoir réaliser une culture et un antibiogramme si nécessaire.

La PCR n’a pas d’intérêt dans le suivi de l’efficacité thérapeutique.

La culture d’H. pylori à partir de biopsies gastriques est indiquée (et remboursée) : en cas de répétition de l’endoscopie après un ou plusieurs échecs thérapeutiques. En cas de positivité de la culture, la détermination de la CMI des antibiotiques est applicable (NABM, JO du 16/12/2022).

In fine, la HAS (2019) précise qu’un seul examen doit être réalisé par patient (lorsqu’une endoscopie haute n’est pas indiquée) :

• en situation de dépistage : sérologie, test respiratoire à l’urée marquée au Carbone 13 ou recherche d’Ag fécal. En cas de positivité, une endoscopie haute sera réalisée.
• en situation de contrôle de l’éradication : test respiratoire à l’urée marquée au 13C ou recherche d’Ag fécal.