Compte tenu de la couverture insuffisante du dépistage et prenant en compte l’évolution des connaissances sur les tests, la HAS a émis de nouvelles recommandations sur le dépistage HPV en 2019.
Les recommandations de dépistage distinguent deux classes d’âge et préconisent l’auto-prélèvement vaginal comme une alternative à proposer aux femmes de plus de 30 ans.
Dépistage individuel chez les femmes entre 25 et 29 ans
La cytologie en première intention
Deux tests cytologiques sont recommandés à un an d’intervalle lorsque le premier est normal et, en l’absence d’anomalie sur les deux tests, une cytologie 3 ans plus tard. Un test HPV est réalisé en 2e intention et pris en charge si la cytologie est anormale, c’est-à-dire dans les cas suivants :
- frottis ASC-US avec atypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée ou ASC-H
- cytologie avec anomalie des cellules malpighiennes ne permettant pas d’éliminer une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (ASC-H),
- contrôle à M12 après une cytologie avec lésions malpighiennes intra-épithéliales de bas grade (LSIL) initiale suivie d’une colposcopie normale,
- cytologie avec atypie des cellules glandulaires (AGC) initiale.
Si la femme dépasse l’âge de 30 ans entre les deux tests, elle bascule dans le groupe devant bénéficier d’un test HPV en première intention.
Dépistage individuel chez les femmes entre 30 et 65 ans
Le test HPV en première intention
Il consiste en la réalisation d’un test HPV 3 ans après le dernier examen cytologique dont le résultat est normal ou dès 30 ans en l’absence de cytologie antérieure, puis tous les 5 ans si le test HPV est négatif. En cas de résultat positif du test HPV suivi d’une cytologie cervico-utérine avec un résultat normal, la recherche d’HPV est réitérée après un an ; si cette nouvelle recherche est négative, un test HPV sera réalisé cinq ans après.
Il n’y a pas d’indication du test HPV en cas de lésion de haut grade (cytologique ou histologique) ; une colposcopie est recommandée d’emblée (INCa 2016).
Figure 1 : algorithme de dépistage primaire du cancer du col de l’utérus chez les femmes âgées de 30 ans à 65 ans.
Mise en place du dépistage organisé
Ses modalités ont été précisées dans l’arrêté du 30 juillet 2020 modifiant l’arrêté du 29 septembre 2006 paru au JO le 15/08/2020. Ce programme national de dépistage organisé vise à identifier les femmes entre 25 et 65 ans non dépistées et non suivies.
Les patientes doivent recevoir une invitation par courrier de leur centre régional de coordination, qui permettra de bénéficier d’une prise en charge de l’examen à 100 %.
Auto-prélèvements vaginaux
Ils ont été développés en alternative au prélèvement cervico-utérin, afin d’augmenter la couverture du dépistage du cancer du col de l’utérus des femmes ne répondant pas à l’invitation au dépistage ou réfractaires à la pose d’un spéculum. Un référentiel national a été publié par l’INCa en 2019, définissant le cadre et les modalités de recours à ce type de prélèvement.
Des kits peuvent être fournis directement aux femmes :
- soit par envoi postal au domicile,
- soit en les mettant à disposition dans le cadre de campagnes de prévention ou dans les laboratoires d’analyse médicale. Ils sont disponibles à la commande sur le site Biomnis Connect (réf. K63).
Plusieurs dispositifs d’auto-prélèvements sont commercialisés, mais les écouvillons secs sont à privilégier. Le prélèvement est simple, indolore, pratique à réaliser par la patiente elle-même. L’écouvillon est juste à recapuchonner après le prélèvement ; il n’y a pas de liquide, donc pas de risque de fuite ou de souillure. En outre, ces écouvillons sont stables (ex : écouvillon FLOQSwabs®, Copan, stable 1 mois entre +2 et +30 °C).
Leur principal inconvénient est qu’en cas de positivité, ils ne permettent pas de réaliser une cytologie réflexe ; la patiente doit avoir un nouveau prélèvement, cervico-utérin.
En ce qui concerne les techniques, seuls les tests PCR présentent des performances cliniques validées dans le cadre d’un auto-prélèvement, quel que soit le milieu de recueil des cellules (milieux de conservation cellulaire, milieux virologiques, écouvillon sec).
Cas particulier des femmes immunodéprimées
Les recommandations HAS de dépistage primaire du CCU par le test HPV ne concernent que les femmes asymptomatiques immunocompétentes.
Les patientes greffées, séropositives pour le VIH ou exposées in utero au distilbène ont des infections à HPV plus volontiers persistantes, avec une moindre clairance virale. Elles doivent être suivies par un examen minutieux de la vulve, du col et du vagin et bénéficier d’un examen cytologique tous les ans.
Autres indications remboursées du test HPV chez les femmes de 30 à 65 ans : suivi des lésions du col de l’utérus
Suivi des lésions du col de l’utérus traitées ou non traitées ou à la suite d’un test HPV positif avec cytologie normale (NABM 4127) :
- dans le suivi post-thérapeutique des lésions de haut grade ou de bas grade (INCa 2019), un test HPV est recommandé à 6 mois (en remplacement de la cytologie) :
- s’il est NEGATIF : en cas de lésion malpighienne de haut grade traitée, il est répété tous les 3 ans sans limite d’âge et en cas de lésion de bas grade traitée, un retour au rythme de dépistage de la population générale est recommandé ;
- s’il est POSITIF : une colposcopie est indiquée. En cas d’adénocarcinome traité localement, la surveillance est annuelle ;
- dans le suivi après colposcopie normale réalisée pour cytologie ASC-H ou LSIL (INCa 2016) ;
- dans le suivi des lésions histologiques de bas grade (CIN1) découvertes lors de frottis ASC-US ou LSIL, en alternative à la cytologie (INCa 2016).
